Крупные породы (золотистый ретривер, лабрадор, сенбернар), средневозраст. Геморрагический выпот без идентифицируемой массы на повторных ЭхоКГ ± КТ. После 1-2 рецидивов — субтотальная перикардэктомия (торакоскопически предпочтительно): кумулятивная выживаемость 1 год >85%. Колхицин 0.01-0.03 мг/кг q24 — препрофилактика рецидива (extrapolated).
Красные флаги
- диагноз ИСКЛЮЧЕНИЯ — ТЩАТЕЛЬНО искать массу (гемангиосаркома ПП/хемодектома) ДО ярлыка «идиопатический»; cTnI помогает
- тампонада — НЕОТЛОЖНЫЙ перикардиоцентез; ИЗБЕГАТЬ диуретиков при тампонаде (коллапс преднагрузки)
- при РЕЦИДИВЕ — повторить поиск массы (могла быть скрыта) + рассмотреть перикардэктомию
- часть разрешается после 1–2 дренажей; перикардэктомия — при рецидивах
Клинический разбор
Диагностика
- Идиопатический (доброкачественный) перикардиальный выпот — накопление (часто геморрагического) выпота в перикарде БЕЗ выявляемого новообразования/инфекции/др. причины; диагноз ИСКЛЮЧЕНИЯ, чаще у средних/крупных собак. Может рецидивировать. Опасность — тампонада сердца (диастолическое сдавление правых отделов). Клиника: признаки правосторонней СН/тампонады — асцит, растяжение яремных вен, слабые/парадоксальный пульс, приглушённые тоны, тахикардия, коллапс/слабость. Диагностика: ЭхоКГ (выпот, признаки тампонады — коллапс ПП/ПЖ; ТЩАТЕЛЬНЫЙ поиск массы — особенно основание сердца/правое предсердие — ДО объявления идиопатическим), рентген (округлый силуэт), ЭКГ (низкий вольтаж/электрическая альтернация), анализ выпота (геморрагический; цитология редко отличает) золотой стандартвысокая информативность — ЭхоКГ — ключ: выпот + признаки тампонады + ТЩАТЕЛЬНЫЙ поиск массы (гемангиосаркома ПП, хемодектома основания сердца) ДО диагноза «идиопатический». Цитология выпота плохо дифференцирует доброкачественный от неопластического. Диагноз исключения; склонен к рецидиву
- ЭхоКГ (выпот, тампонада, поиск массы — лучше ПОСЛЕ дренажа для визуализации), рентген, ЭКГ (низкий вольтаж/альтернация), анализ перикардиальной жидкости; повторная ЭхоКГ при рецидиве (поиск ранее скрытой массы) первая линиявысокая информативность — Поиск массы критичен (ЭхоКГ до и/или после дренажа). При рецидиве — повторить поиск массы (могла быть не видна). cTnI помогает отличить от ГСА (повышен при неоплазии)
Лабораторные параметры
- ЭхоКГ (выпот + тампонада + поиск массы); ЭКГ (низкий вольтаж/электрическая альтернация); анализ выпота (геморрагический) — перикардиальный выпот без выявляемой массы/причины = идиопатический (исключение) немедленно
- cTnI (дифференцировка от гемангиосаркомы — повышен при неоплазии); повторная ЭхоКГ при рецидиве — отличить доброкачественный от неопластического (масса/cTnI) в ближайшее время
Лечение
- Перикардиоцентез (НЕОТЛОЖНО при тампонаде): дренаж выпота для устранения тампонады — спасающая жизнь процедура (см. соотв. условие) — перикардиоцентез (эхо-контроль) · процедура первая линия При тампонаде — НЕМЕДЛЕННЫЙ перикардиоцентез. Часть идиопатических разрешается после 1–2 дренажей. ИЗБЕГАТЬ агрессивных диуретиков при тампонаде (снижают преднагрузку → коллапс)
- Наблюдение/поддержка после дренажа + повторный центез при рецидиве: мониторинг (ЭхоКГ), повторный перикардиоцентез при повторном накоплении; ± короткий курс ГК (спорно) — мониторинг + повторный центез; ГК — спорно — VERIFY DOSAGE · процедура/PO первая линия Часть случаев разрешается; при рецидиве — повторный центез + ПОВТОРНЫЙ поиск массы. ГК — недоказанная польза
- Субтотальная перикардэктомия (при РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ идиопатическом): хирургическое/торакоскопическое перикардиальное окно/перикардэктомия — дефинитивно предотвращает тампонаду; гистология перикарда — субтотальная перикардэктомия/перикардиальное окно (торакоскопия/торакотомия) · хирургия Перикардэктомия — при рецидивах; предотвращает тампонаду (выпот дренируется в плевру/средостение). Гистология перикарда исключает мезотелиому
Прогноз: благоприятный
Прогноз благоприятный при истинно идиопатическом выпоте: значительная часть случаев разрешается после одного-двух перикардиоцентезов, а при рецидивах субтотальная перикардэктомия обычно даёт хороший долгосрочный результат. Главный риск — пропустить подлежащее новообразование (гемангиосаркома правого предсердия, хемодектома основания сердца), маскирующееся под идиопатический выпот: при рецидиве обязателен повторный тщательный поиск массы, так как при неоплазии прогноз существенно хуже.
Подобрать состояния по симптомам →
Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.