Acute kidney injury — intrinsic renal (toxic / ischemic)

Aminoglycosides (gentamicin trough!), oxytetracycline overdose, pigment nephropathy (myoglobinuric AKI после rhabdomyolysis), red maple toxicosis. USG isosthenuric 1.008–1.014, FENa > 1–2%, granular casts в осадке. Прекратить нефротоксики, изотоническая инфузия 2× maintenance, диурез ≥ 1 мл/кг/ч. Прогноз сдержанный.

Клинический разбор

Диагностика

• Острое почечное повреждение — ВНУТРИпочечное (intrinsic, острый тубулярный некроз) от ТОКСИЧЕСКИХ (аминогликозиды, НПВП, тяжёлые металлы, оксалаты, миоглобин/гемоглобин, эндотоксины, витамин D/K3, дубильные вещества) или ИШЕМИЧЕСКИХ причин (гиповолемия/шок/гипоперфузия, эндотоксемия). Клиника: олиго-/анурия (или полиурия), азотемия, депрессия, анорексия, отёки, ± болезненность почек; на фоне основного заболевания/нефротоксина золотой стандартвысокая информативность — Азотемия + неадекватно концентрированная моча (изостенурия) + анамнез нефротоксина/ишемии. ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ от пре-/постренальной: интринсик = изостенурия + тубулярные маркеры (цилиндры, ферментурия GGT/моча), не корригируется только жидкостью
• Биохимия (мочевина/креатинин — азотемия), АНАЛИЗ МОЧИ (изостенурия УВ ~1.008–1.014, протеинурия, глюкозурия, гематурия, ЦИЛИНДРЫ, тубулярные клетки), фракционная экскреция натрия (повышена при интринсик), мочевые ферменты (GGT/моча — тубулярное повреждение), электролиты/КЩР, анамнез нефротоксинов первая линиявысокая информативность — Изостенурия при азотемии + цилиндры/ферментурия + повышенная FENa = внутрипочечное (тубулярный некроз), в отличие от преренального (концентрированная моча, низкая FENa, отвечает на инфузию). Идентификация токсина/ишемии ключевая

Лабораторные параметры

• Мочевина / креатинин — повышены (азотемия) — степень почечной недостаточности немедленно
• Анализ мочи (УВ, осадок, цилиндры, ферменты GGT/моча) — изостенурия + цилиндры + ферментурия = тубулярное повреждение (интринсик) немедленно
• Электролиты / КЩР / FENa — гиперкалиемия (при олигурии — опасно), ацидоз; повышенная FENa = интринсик немедленно

Лечение

• УСТРАНЕНИЕ причины: отмена нефротоксина (аминогликозиды/НПВП), коррекция гиповолемии/ишемии (восстановление перфузии), лечение основного заболевания/эндотоксемии — отмена токсина / восстановление перфузии · менеджмент первая линия Первый шаг — убрать причину (нефротоксин) и восстановить перфузию. Без этого лечение неэффективно. Пересмотреть все лекарства на нефротоксичность
• Инфузионная терапия: коррекция гиповолемии и поддержка диуреза (осторожно при олиго-/анурии — риск перегрузки/отёка), коррекция электролитов (особенно ГИПЕРКАЛИЕМИИ) и ацидоза — кристаллоиды — VERIFY rate (мониторинг диуреза/массы) · IV первая линия Восстановить волемию, затем поддерживать диурез. При ОЛИГУРИИ/АНУРИИ — осторожно (риск гипергидратации/отёка лёгких): мониторить диурез, массу, ЦВД. Коррекция гиперкалиемии — экстренно
• При олигурии, не отвечающей на восстановление волемии — попытка стимуляции диуреза (фуросемид ± др. — VERIFY DOSAGE), коррекция гиперкалиемии; при рефрактерной — заместительная почечная терапия (диализ — малодоступен лошадям) — фуросемид — VERIFY DOSAGE · IV Диуретики только ПОСЛЕ восстановления волемии (не на гиповолемии). Контроль гиперкалиемии (кардиотоксична). Диализ у лошадей малодоступен/непрактичен

Прогноз: осторожный

Прогноз вариабельный-осторожный, зависит от причины, тяжести и обратимости тубулярного повреждения. При раннем устранении причины (отмена нефротоксина, коррекция ишемии) и адекватной поддерживающей терапии возможно восстановление функции (тубулярный эпителий способен регенерировать). Прогноз ухудшается при ОЛИГУРИЧЕСКОЙ/АНУРИЧЕСКОЙ форме, тяжёлой азотемии, гиперкалиемии, выраженных электролитных/КЩР нарушениях, необходимости диализа (малодоступен). Восстановление может занять дни-недели. Профилактика (осторожное применение нефротоксинов, поддержание перфузии/гидратации) — наиболее эффективна.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.