Тромбоэмболия лёгочной артерии (pulmonary thromboembolism, PTE)

Высокорисковые клинические сценарии: гиперадренокортицизм (Cushing — гиперкоагуляция, частая причина PTE у собак), иммуноопосредованная гемолитическая анемия (IMHA — risk факт. №1, до 30%), нефротический синдром (потеря антитромбина III), сепсис, неоплазия (особенно HSA, лимфома), гипотиреоз тяжёлый, кардиомиопатия, длительная иммобилизация / постоперационный период, центральный венозный катетер. Клиника: ОСТРОЕ начало тахипноэ + диспноэ без явной причины, тахикардия, плохой ответ на кислород, иногда haemoptysis, синкопе, шок. Диагноз: высокая клиническая подозрительность + КТ-ангиография легочных артерий (золотой стандарт — но необходим контраст и стабильность пациента); ЭхоКГ — острая лёгочная гипертензия (TR-скорость >3.0 м/с) + признаки правожелудочковой нагрузки; D-димеры повышены (но малоспецифичны); грудная rentgen — часто нормальна или с минимальными изменениями (asymметричный олигемический сегмент — Westermark sign). Лечение: кислородная поддержка, антикоагуляция (НМГ — дальтепарин 100-200 МЕ/кг q8-12 SC или ривароксабан 1-2 мг/кг q24 PO), терапия первичной причины. Тромболизис (TPA) — при остром массивном PTE с гемодинамической нестабильностью. Прогноз неблагоприятный — летальность 30-70%.

Клинический разбор

Диагностика

• Собака/кошка с предрасполагающим протромботическим заболеванием (ИБС/протеинтеряющая нефропатия, ГАК/IMHA, гиперадренокортицизм, ДВС, неоплазия, сепсис, панкреатит, дирофиляриоз, сердечная недостаточность): острое начало диспноэ/тахипноэ, респираторного дистресса, иногда коллапс, цианоз — часто непропорционально скудным рентген-изменениям; ТЭЛА — обструкция лёгочных артерий тромбоэмболом первая линиясредняя информативность — Дифф.: иные причины острого диспноэ (отёк лёгких, пневмония, плевральный выпот, астма у кошек). КЛЮЧ — диспноэ при минимальных рентген-находках + протромботическое первичное заболевание. Высокий индекс подозрения. Ettinger
• Рентген груди (часто малоизменённый или неспецифичный — гиповаскуляризация зоны, лёгкий выпот, расширение лёгочной артерии), КТ-ангиография (золотой стандарт визуализации тромба — по доступности), ЭхоКГ (правожелудочковая перегрузка, лёгочная гипертензия, иногда тромб), D-димеры (повышены, неспецифично), газы крови (гипоксемия), оценка коагуляции и поиск первичного заболевания золотой стандартсредняя информативность — КТ-ангиография — наиболее специфична, но требует стабильности/доступности. Диагноз часто клинический (предрасположенность + диспноэ + гипоксемия + малый рентген). D-димеры скрининговые. Искать первопричину. ACVIM

Лабораторные параметры

• Газы артериальной крови — гипоксемия ± гипокапния (↑A-a градиент) срочно
• КТ-ангиография / ЭхоКГ + D-димеры — тромб/правожелуд. перегрузка/лёгочная гипертензия; ↑D-димеры срочно

Лечение

• Кислородотерапия и стабилизация; антикоагуляция — гепарин (нефракционированный/низкомолекулярный) и/или ингибиторы Ха-фактора/клопидогрел по протоколу; лечение ПЕРВИЧНОГО протромботического заболевания (ключ к исходу и профилактике); тромболизис — лишь в отдельных тяжёлых случаях (риск кровотечения) — VERIFY DOSAGE (НМГ — эноксапарин ~1 мг/кг SC q8-12h; клопидогрел; протокол индивидуален) · IV/SC/PO + O2 первая линия Антикоагуляция + кислород + лечение первопричины. Тромболитики — редко (геморрагический риск). Мониторинг коагуляции. Plumb's 10th; ACVIM consensus on thrombosis
• Профилактика рецидива — длительная антитромботическая терапия и контроль первичного заболевания (IMHA, нефропатия, гиперадренокортицизм, неоплазия); поддерживающая терапия; мониторинг дыхания/оксигенации — VERIFY DOSAGE (длительная антитромботическая терапия по протоколу) · PO Контроль первопричины определяет рецидив. Длительная антитромботическая профилактика у предрасположенных. Ettinger

Прогноз: осторожный

Прогноз осторожный и зависит от тяжести эмболии и контролируемости первичного заболевания: массивная ТЭЛА может быть фатальной остро, тогда как при стабилизации, оксигенации, антикоагуляции и успешном лечении первопричины возможно выздоровление. Рецидив вероятен, если протромботическое состояние сохраняется. Диагностика трудна (диспноэ при скудном рентгене) — нужен высокий индекс подозрения у предрасположенных пациентов.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.