Тромбоэмболия лёгочной артерии — диагностика

Острая одышка без крашл/выпота, гипоксемия диспропорциональна рентгену, A-a-градиент >25. Факторы риска: IMHA, PLN/PLE, гиперадренокортицизм, неоплазия, сепсис. КТ-ангиография — gold standard (filling defect). D-dimer чувствителен но неспецифичен. Лечение: O2, унфракционир. гепарин 200-300 МЕ/кг q6 SC или эноксапарин 0.8-1 мг/кг q12, ривароксабан 1-2 мг/кг q24 PO как длительная.

Клинический разбор

Диагностика

• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия лёгочного артериального русла тромбом/эмболом; у мелких животных диагностика ТРУДНА (нет надёжного золотого стандарта на месте). Развивается на фоне гиперкоагуляции/протромботических состояний: ПБЭ (протеин-теряющая нефропатия/энтеропатия), гиперадренокортицизм, ИГА, неоплазия, сепсис/ССВО, ДКМП/ХСН, дирофиляриоз, панкреатит, иммуноопосредованные. Клиника: ОСТРАЯ одышка/тахипноэ, гипоксемия рефрактерная к O2, дистресс, тахикардия, ± коллапс, при минимально измененной рентгенограмме («одышка непропорциональна рентгену»). Диагностика: КТ-ангиопульмонография (золотой стандарт визуализации, требует стабильности/анестезии), газы крови (гипоксемия + ↑A-a градиент), рентген (часто малоинформативен/норма), ЭхоКГ (правожелудочковая перегрузка/лёгочная гипертензия), D-димер (чувствителен, неспецифичен), поиск предрасполагающего состояния золотой стандартумеренная информативность — ПОДОЗРЕНИЕ — острая гипоксемия/одышка, НЕпропорциональная рентгену, у животного с протромботическим состоянием. КТ-ангиопульмонография — золотой стандарт, но требует стабильности. D-димер: норма помогает исключить, повышение неспецифично. Искать первопричину гиперкоагуляции
• Газы крови (гипоксемия/↑A-a градиент), КТ-ангиопульмонография (при стабильности), ЭхоКГ (правожелудочковая перегрузка/лёгочная гипертензия), рентген (исключить др. причины), D-димер, коагулопанель/тромбоэластография; диагностика предрасполагающего заболевания первая линияумеренная информативность — Часто диагноз клинико-вероятностный (нестабильность мешает КТ). ЭхоКГ — острая правожелудочковая перегрузка поддерживает. Обязателен поиск протромботической причины

Лабораторные параметры

• Газы артериальной крови (гипоксемия + повышенный A-a градиент); D-димер (чувствителен/неспецифичен) — гипоксемия непропорциональная рентгену + протромботический фон = подозрение ТЭЛА немедленно
• КТ-ангиопульмонография (золотой стандарт при стабильности); ЭхоКГ (правожелудочковая перегрузка); коагулопанель/ТЭГ + поиск первопричины — дефект наполнения в лёгочной артерии = ТЭЛА; гиперкоагуляция немедленно

Лечение

• Стабилизация + кислород (поддержка — приоритет): кислородотерапия, минимизация стресса, поддержка гемодинамики; интенсивная терапия дыхательной недостаточности — кислород + поддержка гемодинамики · процедура/IV первая линия Кислород/стабилизация — первоочередно. ТЭЛА у животных часто нестабильна — щадящий подход (стресс усугубляет)
• Антикоагуляция (после исключения активного кровотечения): гепарин (НФГ/НМГ) или прямые/пероральные антикоагулянты по протоколу — предотвращение дальнейшего тромбообразования; лечение/профилактика — в зависимости от риска — гепарин (НФГ/НМГ) / антикоагулянт — VERIFY DOSAGE (off-label, кардиолог/интенсивист) · SC/IV/PO первая линия Антикоагуляция — основа (исключить геморрагию до начала). Дозы видоспецифичны/off-label. Тромболизис — редко, высокий риск кровотечения
• Лечение подлежащего протромботического состояния (КРИТИЧНО): терапия ПБЭ/гиперадренокортицизма/ИГА/неоплазии/сепсиса/дирофиляриоза — устранение причины гиперкоагуляции; антитромботическая профилактика в группах риска — этиотропно + антитромботическая профилактика — VERIFY DOSAGE · PO/IV первая линия Без контроля первопричины гиперкоагуляции рецидив неизбежен. Профилактика (антиагреганты/антикоагулянты) в протромботических группах

Прогноз: осторожный

Прогноз осторожный/неблагоприятный: острая ТЭЛА у животных трудна для диагностики и нередко жизнеугрожающа, прогноз зависит от тяжести эмболии, гемодинамической/дыхательной стабильности и, критически, от контролируемости подлежащего протромботического состояния. Массивная ТЭЛА с правожелудочковой недостаточностью имеет высокую летальность; при стабилизации, антикоагуляции и устранении первопричины прогноз улучшается. Рецидив вероятен без контроля гиперкоагуляции.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.