Кокцидиоидомикоз (coccidioidomycosis, valley fever — Coccidioides immitis / posadasii)

Диморфный почвенный гриб Sonoran (Юж. Калифорния, Аризона), Тех­ас, Сев. Мексика; в РФ — ИМПОРТНЫЕ случаи (туристы с собаками из эндемических зон); endemic в части Средней Азии (Туркмения, Узбекистан). Заражение ингаляционно артроконидиями (1 спора достаточна!) → первичный лёгочный комплекс (10-21 дн инкубация); большинство — асимптом. (>70%); часть — диссеминация через гематогенный путь к костям, коже, ЦНС, глазам, перикарду. Породы риска: рабочие (Boxer) outdoor, Doberman; среди gelistededed — повышенный риск диссеминации (генетический полиморфизм). Клиника: 1) ЛЁГОЧНАЯ — лихорадка persistent, кашель сухой → продуктивный, anorexia, потеря веса 4-12 нед; рентген ОГК — pulmonary nodules, лимф. узлы хилума (mediastinal lymphadenopathy патогн­омо­нично); 2) ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ диссеминация — гранулематозный остеомиелит (литич. поражения дистальных длин­ных костей — лучевая, локтевая, плюсна), хромота прогрес­сивная, отёчная конечность с дренирующими fistulas; 3) КОЖНО-ПОДКОЖНАЯ — гранулёмы, абсцессы, fistulas, хр. экзема-подобное; 4) ОФТАЛЬМ. — хорио­рети­нит, увеит, гранулематозная оптическая нейропатия → слепота; 5) ЦНС — менинго­энцефалит (атаксия, судороги, парезы); 6) перикард. — гранулематозный перикардит → тампонада; 7) MIXED — реактивная амилоидоз почек + IMHA. Лабораторно: лейкоцитоз с моно­ци­то­зом + эози­но­фи­лия (~30%), гиперглобулинемия, гипо­аль­бу­ми­не­мия, гипер­каль­ци­емия (granulomatous, vit-D activation), ALP↑ при остеопатии, азотемия при amyloid. Диагноз: 1) серология (AGID, ELISA — IgM ранний; IgG titre 1:32+ диагностич.) — основ­ной метод; 2) цитология/гистология FNA лимф. узла, granuloma, cut. lesion, BAL — характерные сферулы 20-200 мкм с эндоспорами (патогномо­нично); 3) PCR/culture — НЕ В РУТИННОЙ ЛАБ (BSL-3 patho­ген — biosafety!); 4) рентген/КТ для оценки распространения. Лечение: 1) АЗОЛЫ длительно (минимум 6-12 мес, часто пожизненно): флукона­зол 5-10 мг/кг q12h (предпочт. при ЦНС-форме — proникает через ГЭБ), итра­кона­зол 5-10 мг/кг q12h (тяжёлая лёгочная/диссем.), позакона­зол при rezistantnyh; 2) амфо­тери­цин В liposomal 0.5-1 мг/кг IV q48h × 6-12 доз — для тяжёлых diссе­ми­ни­ро­ванных + азолов; 3) хирургия — debridement osteomyelitic foci + амп­у­тация при rеfractory костной форме; 4) контроль гипер­каль­ци­емии (фурocемид + IV-инфузия; predniv 0.5 мг/кг при тяжёлой — но cautiously, иммуносупрессия); 5) preд­низо­лон 0.5 мг/кг короткий при анти­иммунной реакции на лечение / pulmon. fibrosis. Мониторинг: AGID-titre q3 мес; ALP, общий белок, креат + UPC q1-3 мес. Прогноз: лёгочная — 70-80% выздоровление; костная — 50-70%; ЦНС/диссем. — 20-50%; полное излечение у ~30%, у остальных — life-long suppressive azoles.

Клинический разбор

Диагностика

• Собака (эндемичный регион — юго-запад США, аридные зоны; завоз/путешествие в анамнезе): первично респираторное — хронический кашель, лихорадка, потеря веса, вялость; при диссеминации — ХРОМОТА/болезненность костей (остеомиелит, характерная диссеминация!), кожные язвы/дренирующие тракты, лимфаденопатия, неврологические/глазные признаки; кокцидиоидомикоз («долинная лихорадка») — системный микоз, вызванный почвенным грибом Coccidioides immitis/posadasii (вдыхание артроконидий) первая линиясредняя информативность — Дифф.: иные системные микозы (бластомикоз, гистоплазмоз), неоплазия (особенно костная — остеосаркома при моноартикулярном поражении), бактериальный остеомиелит, иные причины хронического кашля. КЛЮЧ — анамнез пребывания в эндемичной зоне + диссеминация в кости (хромота). НЕ зооноз напрямую (но почва/культура опасны)
• Серология (АТ к Coccidioides — основной метод диагностики, количественные титры для мониторинга), рентген груди (легочные инфильтраты, лимфаденопатия) ± рентген костей при хромоте (литически-продуктивный остеомиелит), цитология/гистопатология (крупные сферулы с эндоспорами — патогномонично), посев ОПАСЕН (высокий риск для лаборатории — предупредить!) золотой стандартвысокая информативность — Серология (титры) — основа диагностики и мониторинга ответа. Сферулы в цитологии/гистологии патогномоничны. ОСТОРОЖНО: культура высокоинфективна для персонала лаборатории (артроконидии) — предупредить лабораторию, не культивировать рутинно

Лабораторные параметры

• Серология на Coccidioides (количественные титры) — антитела; титр для мониторинга планово
• Рентген груди ± рентген костей (при хромоте) — легочные инфильтраты/лимфаденопатия; остеомиелит планово
• Цитология/гистопатология (сферулы с эндоспорами) — патогномоничные сферулы Coccidioides планово Культура ОПАСНА — предупредить лабораторию

Лечение

• Длительная (МНОГОмесячная, часто 6-12 мес и дольше) системная азольная противогрибковая терапия — флуконазол (часто предпочтителен, проникает в кости/ЦНС) или итраконазол по протоколу; при тяжёлом/рефрактерном — амфотерицин B; мониторинг печени и клинико-серологического ответа (титры) — VERIFY DOSAGE (флуконазол/итраконазол длительно; амфотерицин B при тяжёлом — контроль почек) · PO (± IV амфотерицин) первая линия Азолы (флуконазол/итраконазол) длительными курсами — основа; лечение МЕСЯЦАМИ, иногда пожизненно при ЦНС/рефрактерности. Мониторинг гепатотоксичности и титров. Не прекращать рано (рецидивы)
• Поддерживающая терапия (анальгезия при остеомиелите, противокашлевая/респираторная поддержка по необходимости), мониторинг ответа по титрам и клинике, длительное наблюдение на рецидив; информирование владельца об эндемичности/источнике (почва) и риске для людей от той же среды (не прямая передача от собаки) — поддержка / мониторинг · — Контроль боли (остеомиелит) и респираторная поддержка. Длительный серологический мониторинг (рецидивы часты при ранней отмене). Прямой зоонозной передачи от собаки нет, но общий средовой источник (почва)

Прогноз: осторожный

Прогноз вариабельный: ограниченная лёгочная форма при длительной азольной терапии часто имеет хороший исход, тогда как диссеминированная болезнь (кости, ЦНС, множественные органы) — осторожный/неблагоприятный прогноз и требует очень длительного, иногда пожизненного лечения. Ключ — длительность терапии (месяцы-годы), мониторинг по титрам и недопущение ранней отмены (частые рецидивы). Прямой передачи от собаки человеку нет, но общий средовой (почвенный) источник.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.