Бластомикоз (blastomycosis — Blastomyces dermatitidis / gilchristii)

Диморфный гриб; endemic в США (доли­ны Миссисипи, Огайо, Великих Озёр, штат Висконсин = «hot zone»), части Канады, Африки; в РФ редко (импорт). Reservoir — почва около водоёмов с разлагающейся древесиной. Заражение ингаляционно конидиями + редко через ра­ну (puncture cutaneous primary). Породы риска: молодые крупные кобели охотничьих пород (Sporting/Hound — Labrador, Golden, Pointer, German Short-haired Pointer, Coonhound) — outdoor exposure около воды. Клиника (диссем­иничная у >90% клин. диагностируемых собак): 1) ЛЁГОЧНАЯ — лихорадка persistent, продуктивный кашель, тахипноэ, exer­cise intolerance, потеря веса; рентген ОГК — диффузный мили­ар­ный или nodular interstitial pattern + хилус­ная лимфа­де­но­па­тия патогн­омонично; 2) ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ — uveitis (>40%), retinal detachment, эндо­фтальмит, slep — ДД с любым острым увеитом у собак из эндемичных регионов!; 3) КОЖНО-ПОДКОЖНАЯ — гранулёмы, fistulas с серозно-гнойным отделяемым, на голове/морде/конечностях; 4) ЛИМФАДЕНОПАТИЯ генерализован.; 5) КОСТНАЯ — литический остеомиелит (часто tibia, ulna, radius); 6) ЦНС реже — менинго­энцефалит, гранулёма; 7) уроген. — простатит, орхит, mast­it; 8) сердечно-сосудистая — миокардит / pericardial эфф. редко. Лабораторно: легкая нерегенеративная анемия, лейкоцитоз нейтрофильный, гипер­гло­бу­ли­не­мия (поликлональная), гипер­каль­ци­емия (granulomatous!), ↑АЛП. Диагноз: 1) ЦИТОЛОГИЯ FNA — крупные дрожжи 8-25 мкм с broad-based budding (single bud!) — патогно­монично, легко видимы при Diff-Quik в макрофагах вне­кле­точно (в отличие от histoplasma); образцы — кожный гранулёма, лимфоузел, BAL/TBA, vitreous, ликвор; 2) АНТИГЕН Blastomyces galactomannan urine — чувств. 90%, кросс-реакция с histoplasma (важно при дифф.); 3) серология — низкая чувств.; 4) culture (BSL-3); 5) рентген ОГК + endpoint оценка. Лечение: 1) ИТРАКОНАЗОЛ 5 мг/кг q12h × 60-90 дн, далее 5 мг/кг q24h × минимум 6 мес (продолжать 30-60 дн после клин. + рентген. + антиген. ремиссии); кетоконазол — устаревший (более токсичный, реже исп.); 2) при тяжёлой / ЦНС / отказе от орального приёма — ИНДУКЦИЯ АМФО­ТЕРИЦИН B liposomal 1-3 мг/кг IV q48h cumul. 8-12 мг/кг, затем переход на итраконазол; 3) флуконазол 5-10 мг/кг q12h при ЦНС-form; 4) ОФТАЛЬМ — топические + системные стероиды (cautiously) при остром увеите для предотвращения retinal detachment; ENU­CLEATIO при перфорации; 5) поддерживающая — IV-инфузия, противокашлевые (буторфанол), кислород при ОДН, питат. под­дер­жка. ВАЖНО: первые 2-3 нед терапии возможен PARADOXICAL декомпенсация лёгочной формы за счёт иммуно­реак­ции на массовый гибель грибов — НЕ отменять, добавить корот­кий преднизолон 0.5 мг/кг 5-7 дн. Мониторинг: клин. + рентген + Blastomyces antigen q1-2 мес; ALT, креат, общий белок q4-6 нед. Прогноз: 70-80% полное излечение при ранней терапии; ЦНС/CNS-involvement — 30-40%; смерть от ОДН в первые 7-14 дн или релаксация после терапии (~10-15% рецидив за 1-2 года).

Клинический разбор

Диагностика

• Собака (эндемичный регион — долины рек Огайо/Миссисипи и др. влажные почвы; близость к воде/раскопкам): мультисистемное — респираторные признаки (кашель, диспноэ — диффузная узелковая/интерстициальная пневмония частая), лихорадка, потеря веса, лимфаденопатия, кожные узлы/язвы с дренирующими трактами, ХРОМОТА (остеомиелит), увеит/глазные поражения (частые, до слепоты), реже ЦНС; бластомикоз — системный микоз (Blastomyces dermatitidis/gilchristii), вдыхание конидий из почвы первая линиясредняя информативность — Дифф.: иные системные микозы (кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз), неоплазия (легочная/костная), бактериальная пневмония, иные причины увеита/кожных трактов. КЛЮЧ — молодая собака из эндемичной/влажной зоны с пневмонией + глаза/кожа/кости. Глазное поражение частое и важное
• Цитология/гистопатология поражений (кожа/л-у/аспират лёгких/глаз) — широкопочкующиеся дрожжи с толстой стенкой (broad-based budding yeast) ПАТОГНОМОНИЧНЫ; антиген-тест (моча/сыворотка Blastomyces — чувствителен), рентген груди (диффузная узелковая/милиарная картина), офтальмологический осмотр; посев (медленный, осторожно) золотой стандартвысокая информативность — Широкопочкующиеся дрожжи в цитологии — патогномоничны и дают быстрый диагноз. Антиген-тест (моча) чувствителен, удобен для диагностики/мониторинга. ОБЯЗАТЕЛЬНО офтальмологический осмотр (увеит частый). Рентген груди типичен

Лабораторные параметры

• Цитология/гистопатология (широкопочкующиеся дрожжи) — патогномоничные broad-based budding yeast срочно
• Антиген-тест Blastomyces (моча/сыворотка) — антиген; мониторинг ответа планово
• Рентген груди + офтальмологический осмотр — узелковая/милиарная пневмония; увеит срочно

Лечение

• Длительная (МНОГОмесячная, обычно ≥4-6 мес, до разрешения + запас) системная азольная терапия — итраконазол (стандарт) или флуконазол по протоколу; при тяжёлой/жизнеугрожающей лёгочной или ЦНС-форме — амфотерицин B (± азол); мониторинг печени и антиген-теста; при тяжёлой пневмонии возможно транзиторное ухудшение в начале лечения (воспаление от гибели грибка) — поддержка — VERIFY DOSAGE (итраконазол/флуконазол длительно; амфотерицин B при тяжёлом — контроль почек) · PO (± IV амфотерицин) первая линия Итраконазол — стандарт; лечить ≥4-6 мес до разрешения. ВНИМАНИЕ: начальное ухудшение дыхания возможно (воспалительная реакция на гибель грибка при тяжёлой пневмонии) — поддержка/кислород. Мониторинг гепатотоксичности и антигена
• Поддерживающая терапия (кислород/респираторная при тяжёлой пневмонии, противовоспалительная — кортикостероиды с осторожностью при выраженной воспалительной реакции, лечение увеита, анальгезия при остеомиелите); офтальмологический контроль (увеит может потребовать энуклеации); мониторинг по антиген-тесту, длительное наблюдение на рецидив — VERIFY DOSAGE (поддержка; кортикостероиды осторожно) · — Респираторная поддержка при тяжёлой пневмонии (риск ухудшения в начале терапии). Лечение увеита (иногда энуклеация при тяжёлом/болезненном глазе). Длительный мониторинг антигена (рецидивы)

Прогноз: осторожный

Прогноз осторожный, но при адекватном длительном лечении многие собаки выздоравливают: ограниченные формы отвечают на итраконазол хорошо. Неблагоприятные факторы — тяжёлая диффузная пневмония (риск острого ухудшения в начале терапии от воспаления на гибель грибка), поражение ЦНС, обширная диссеминация и тяжёлый увеит (возможна слепота/энуклеация). Лечение длительное (месяцы), с риском рецидива при ранней отмене — нужен мониторинг по антиген-тесту.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.