Гистоплазмоз собак (histoplasmosis — Histoplasma capsulatum)

Диморфный почвенный гриб; reservoir — почва, обогащённая помётом летучих мышей и птиц (пещеры, чердаки, фермы). Endemic в США (доли­ны Огайо, Миссисипи, Миссури), Латин. Америке, Африке; в РФ — единичные импортные случаи + потен­циально в южных регионах около живот­но­во­дческих ферм. Заражение ингаляционно микроконидиями (~5 мкм) → primary pulmonary infection → дис­се­ми­на­ция через систему макрофагов в селезёнку, печень, ЖКТ (часто colon!), костный мозг, кожу, ЦНС, глаза. Дрожжевая форма паразитирует ВНУТРИКЛЕТОЧНО в макрофагах. Клиника собак: <50% — субклинич./локальный лёгочный (резол­вируется); диссеминир. форма (наиболее частая ветеринарная презентация): 1) ХРОНИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ — большая ободочная кишка, протеин-теряющая энтеропатия с упорной кровавой/слизистой большекишечной диареей у молодых (<4 года); тенезмы, потеря веса, гипоальбуминемия; ДД с CIE/IBD — обязательна биопсия; 2) ЛЁГОЧНАЯ — кашель, тахипноэ, лимфаденопатия хилума, диффуз. милиарный pattern на рентгене; 3) ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ — пан­ци­то­пе­ния, гепатос­пле­но­ме­га­лия, гипер­глобу­ли­не­мия, иногда ↑Ca²⁺; 4) ОФТАЛЬМ. — хорио­ре­ти­нит, увеит; 5) КОСТНАЯ/КОЖНАЯ редко. Лабораторно: норморегенеративная анемия, тром­боци­то­пения, лейкопения (костномозговое поражение), гипо­аль­бу­ми­не­мия, гипер­гло­бу­ли­не­мия (поликлональная), ↑AЛП/АЛТ при гепатогенной форме, азотемия. Диагноз: 1) ЦИТОЛОГИЯ — золотой стандарт — Histoplasma yeasts 2-4 мкм внутри макрофагов в FNA лимф. узлов, селезёнки, биопсии colon, BAL, костного мозга; окраска Diff-Quik / Wright достаточна; 2) АНТИГЕН — Histoplasma galactomannan urine antigen (MiraVista) — чувств. 90% при диссем., специф. >97% — менее доступен в РФ; 3) серология (latex / immunodiffusion) ниже чувствительность; 4) culture (BSL-3, медленно 4-6 нед); 5) PCR в спецлабораториях. Лечение: 1) ИТРАКОНА­ЗОЛ 5-10 мг/кг q12-24h PO (с пищей или в коле для абсорбции) × минимум 6-12 мес — препарат ВЫБОРА для не-ЦНС форм; ALT-моние­то­ринг q4-8 нед; 2) при тяжёлых diссе­ми­ни­ро­ванных или ЦНС-форме — индукция амфо­тери­цин В liposomal 1-3 мг/кг IV q48h до cumul. 8-12 мг/кг, далее итра­кона­зол; 3) флукона­зол 5-10 мг/кг q12h при ЦНС (лучше прони­кает в ЦНС); 4) поддерживающая — IV-инфузия, transfusion при ане­ми­и/тромбоцитопении, питательная под­держ­ка при PLE; 5) кор­ти­ко­стероид­ы — НЕЖЕЛАТЕЛЬНО (риск дис­се­ми­на­ции), исключение — ОДРС-перегрузка иммуноком­плекс­ным мирил­лиар­ным (короткий курс 0.5 мг/кг в комбинации с противо­гриб­ко­вой). Мониторинг — клин. + visceral lesion sonography + Histoplasma antigen каждые 2-3 мес; продолжать терапию минимум 2 мес после нормализации антигена. Прогноз: лёгочная локальная — 80%; диссем. с GI — 65-75% при early adequate therapy; ЦНС — 30-50%; смерть от cachexia + infection / fungal sepsis при отсроченном диагнозе.

Клинический разбор

Диагностика

• Собака (эндемичные регионы — речные долины, почва с птичьим/летучих мышей помётом; ингаляция спор): варьирует — респираторная форма (кашель, диспноэ, лихорадка) или, ОСОБЕННО у собак, ЖКТ-форма (хроническая диарея толстого кишечника с кровью/слизью, потеря веса, гипопротеинемия — энтеропатия с потерей белка), а также диссеминированная (гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, кости, глаза, костный мозг с цитопениями); гистоплазмоз — системный микоз от диморфного гриба Histoplasma capsulatum (внутриклеточный, в макрофагах) первая линиясредняя информативность — Дифф.: другие системные микозы (бласто-/кокцидиоидомикоз), ИБД/лимфома (ЖКТ-форма имитирует!), иные причины хронической диареи/потери веса/цитопений. У собак часта ЖКТ-форма — хроническая толстокишечная диарея в эндемичном регионе → включить гистоплазмоз. Средовой источник (не контагиозен от животного к человеку)
• Цитология/гистология (внутриклеточные дрожжевые формы Histoplasma в макрофагах — аспираты л/у, костного мозга, печени/селезёнки, ректальные соскобы/биопсия кишки, БАЛ) — часто диагностично; антиген-тест (мочевой/сывороточный антиген Histoplasma — чувствителен), серология, посев; ОАК (цитопении), биохимия, визуализация (рентген/УЗИ — органомегалия, легочные/костные изменения) золотой стандартвысокая информативность — Цитология с внутриклеточными дрожжами (в макрофагах) — быстрый диагноз (л/у, костный мозг, кишка, печень/селезёнка). Антиген-тест (моча/сыворотка) чувствителен и полезен для диагноза/мониторинга. Посев медленный/биоопасен. Часто многоочаговая диагностика

Лабораторные параметры

• Цитология/гистология (внутриклеточные дрожжи в макрофагах — л/у/костный мозг/кишка/печень) — Histoplasma в макрофагах планово
• Антиген-тест (моча/сыворотка) ± серология — антиген Histoplasma (диагноз/мониторинг) планово
• ОАК (цитопении) + биохимия + визуализация — цитопении/органомегалия/легочные/костные изменения планово

Лечение

• ДЛИТЕЛЬНАЯ системная противогрибковая терапия — итраконазол (препарат выбора при гистоплазмозе) длительным многомесячным курсом (часто ≥4-6 мес, до разрешения и нормализации антигена); при тяжёлой/диссеминированной/угрожающей жизни — амфотерицин B (± последующий азол) по протоколу; мониторинг клиники, антигена и печёночной функции (азолы) — VERIFY DOSAGE (итраконазол — длительно; амфотерицин B при тяжёлой форме) · PO / IV первая линия Итраконазол — выбор (длительно, месяцы). Тяжёлая/диссеминированная/жизнеугрожающая — амфотерицин B (затем азол). Мониторинг печени (азолы) и антигена (ответ). Преждевременная отмена → рецидив. Флуконазол — альтернатива (ЦНС)
• Поддерживающая терапия (нутритивная при ЖКТ-форме/гипопротеинемии, коррекция анемии/цитопений, инфузии, ведение дыхательной недостаточности при тяжёлой лёгочной форме), длительный мониторинг до нормализации антигена; информирование о средовом (не контагиозном) источнике — поддержка / мониторинг · PO/IV / поддержка Поддержка по форме (нутритивная при ЖКТ/PLE, коррекция цитопений, респираторная при тяжёлой лёгочной). Длительный мониторинг антигена. Источник средовой (не передаётся от собаки человеку)

Прогноз: осторожный

Прогноз зависит от формы и распространённости: локализованная лёгочная или ЖКТ-форма при длительной итраконазоловой терапии часто имеет хороший исход, тогда как тяжёлая диссеминированная форма (с цитопениями, гипопротеинемией, поражением многих органов) имеет осторожный-неблагоприятный прогноз и требует агрессивного лечения (амфотерицин B) и интенсивной поддержки. Лечение длительное (месяцы); преждевременная отмена ведёт к рецидиву — мониторинг по клинике и антигену. Передачи от животного человеку нет (средовой источник).

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.