Септический перитонит (generalized septic peritonitis)

Наиболее тяжёлое состояние после GDV по смертности в абдоминальной хирургии собак. Этиологии: перфорация ЖКТ (язва, ИТ, некроз), разрыв жёлчного пузыря (желчный перитонит), послеоперационная несостоятельность анастомоза, пиометра-разрыв, абсцесс предстательной железы. Диагностика: перитонеальный лаваж — глюкоза выпота <2.78 ммоль/л И/ИЛИ лактат выпота >4.4 ммоль/л — высокочувствительны для септического перитонита (противопоказан при подозрении на ИТ). Интраабдоминальный лактат:кровь >2.0 — также информативен. Открытый перитонеальный дренаж (OPD) vs закрытый — по опыту хирурга. Основа: стабилизация → ЭКСТРЕННАЯ лапаротомия + лаваж + дренаж + источник. Антибиотики: ампициллин-сульбактам + метронидазол в/в. Смертность 50-70% без хирургии; 20-40% при своевременной операции.

Клинический разбор

Диагностика

• Собака (источник — перфорация ЖКТ: язва/инородное тело/неоплазия/расхождение шва анастомоза, разрыв пиометры/желчного пузыря, проникающая травма, расхождение раны): острый тяжёлый абдоминальный болевой синдром («поза молящегося»), рвота, анорексия, быстро нарастающие признаки сепсиса/SIRS и септического шока (лихорадка/гипотермия, тахикардия, гипотензия, угнетение); генерализованный септический перитонит — бактериальное воспаление брюшины, жизнеугрожающая неотложность первая линиявысокая информативность — Дифф.: иные причины острого живота/выпота (асептический перитонит, уроабдомен, желчный перитонит — тоже требуют вмешательства). Острый болезненный живот + сепсис/шок + свободная жидкость → септический перитонит. КРИТИЧНО найти и устранить источник. Послеоперационный пациент с ухудшением → заподозрить расхождение анастомоза
• АБДОМИНОЦЕНТЕЗ/диагностический перитонеальный лаваж + анализ жидкости — РЕШАЮЩИЙ: внутриклеточные бактерии в выпоте (септический!), цитология (дегенеративные нейтрофилы), и БИОХИМИЯ выпота vs кровь — глюкоза выпота ниже крови (>1.1 ммоль/л разница) и/или лактат выпота ВЫШЕ крови = септический перитонит; AFAST/УЗИ (свободная жидкость, источник), рентген (свободный газ — перфорация), ОАК/биохимия/лактат (сепсис/органная дисфункция) золотой стандартвысокая информативность — Цитология выпота с внутриклеточными бактериями + глюкоза выпота ниже крови (и/или лактат выпота выше крови) — надёжно подтверждают септический перитонит. AFAST направляет центез. Свободный газ на рентгене = перфорация. Это показание к ЭКСТРЕННОЙ лапаротомии

Лабораторные параметры

• Абдоминоцентез + цитология выпота (внутриклеточные бактерии) + глюкоза/лактат выпот vs кровь — внутриклеточные бактерии; глюкоза выпота < крови (>1.1 ммоль/л) / лактат выпота > крови = септический срочно
• AFAST/УЗИ + рентген (свободный газ) + ОАК/биохимия/лактат — свободная жидкость/газ (перфорация); сепсис/органная дисфункция срочно

Лечение

• Агрессивная стабилизация сепсиса/септического шока — инфузионная ресусцитация + при рефрактерной гипотензии вазопрессоры, РАННИЕ внутривенные антибиотики широкого спектра (после посевов, не задерживая), анальгезия, коррекция электролитов/глюкозы; подготовка к экстренной лапаротомии — VERIFY DOSAGE (инфузия; вазопрессоры; антибиотики широкого спектра) · IV первая линия Ранняя ресусцитация + антибиотики широкого спектра (затем по посеву). Стабилизировать перед/во время подготовки к хирургии. Это лечение септического шока (см. соответствующий протокол), но без операции не разрешится
• ЭКСТРЕННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ — КОНТРОЛЬ ИСТОЧНИКА (ушивание/резекция перфорации, ОГЭ при пиометре и т.д.) + обильный перитонеальный ЛАВАЖ; дренирование (открытое ведение/закрытый дренаж по показаниям); интенсивная послеоперационная поддержка (инфузии, питание, мониторинг лактата/диуреза), деэскалация антибиотиков по посеву — VERIFY DOSAGE (хирургия; послеоперационная поддержка) · хирургия / IV КОНТРОЛЬ ИСТОЧНИКА хирургически — абсолютный приоритет (без него сепсис не разрешается). Обильный лаваж. Интенсивная поддержка послеоперационно. Деэскалация антибиотиков по чувствительности

Прогноз: крайне неблагоприятный

Прогноз серьёзный/неблагоприятный: генерализованный септический перитонит несёт высокую летальность даже при оптимальном лечении, особенно при септическом шоке, полиорганной дисфункции и расхождении анастомоза. Исход определяется ранним распознаванием (анализ перитонеального выпота), быстрой агрессивной стабилизацией с ранними антибиотиками и прежде всего экстренным хирургическим контролем источника с лаважем. Без устранения источника исход обычно фатален.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.