Аддисонический криз — острая надпочечниковая недостаточность (hypoadrenocortical crisis — Addisonian emergency)

НЕ дубль хронического гипоадренокортицизма. Триггеры криза: стресс, отмена глюкокортикоидов, вторичная недостаточность (передозировка митотана, трилостана). Клиника: коллапс, брадикардия (атипичный шок без тахикардии!), рвота, диарея; электролиты — Na:K <27 (патогномонично при типичном), гиперкалиемия →» широкий, уплощённый P, отсутствие P, синусовый брадикардия на ЭКГ → желудочковая тахикардия (кардиотоксичность K+). Базальный кортизол <2 мкг/дл при кризе (не ждать ACTH-стимуляции!). Экстренное лечение: NaCl 0.9% 90 мл/кг/ч 1-й час (ОСТОРОЖНО: следить за ЦВД) → 10 мл/кг/ч; дексаметазон-SP 0.25-0.5 мг/кг в/в (не влияет на кортизол для стимуляции); декстроза при гипогликемии; кальций глюконат 0.5-1 мл/кг 10% р-ра медленно в/в при критической гиперкалиемии. После стабилизации: флудрокортизон + преднизолон.

Клинический разбор

Диагностика

• Собака (часто молодая/средневозрастная самка, нередко без явного анамнеза или «волнообразное» недомогание): острый коллапс, тяжёлая гиповолемия/гиповолемический шок, брадикардия (несоразмерная шоку — настораживает на гиперкалиемию!), слабость, рвота/диарея (± кровь), гипотермия; аддисонический криз = острая декомпенсация гипоадренокортицизма (дефицит глюко- и минералокортикоидов), «великий имитатор» первая линиявысокая информативность — КЛЮЧ-подсказка: шок + БРАДИкардия (вместо ожидаемой тахикардии) → гиперкалиемия → подозрение на Аддисона. Классика — гиперкалиемия + гипонатриемия (низкое Na:K), но возможен атипичный (только глюкокортикоидный) дефицит без электролитных сдвигов. Дифф.: ОПП, ЖКТ-кровотечение, сепсис, иные причины коллапса/гиперкалиемии
• Электролиты (гиперкалиемия, гипонатриемия, низкое соотношение Na:K), ЭКГ (изменения при гиперкалиемии — брадикардия, высокий T, расширение QRS), биохимия (азотемия, гипогликемия, гиперкальциемия возможна), затем ПОДТВЕРЖДЕНИЕ — базальный кортизол (низкий исключает маловероятным) и АКТГ-стимуляционный тест (плоский ответ = диагноз); базальный кортизол брать ДО гидрокортизона золотой стандартвысокая информативность — АКТГ-стимуляционный тест — золотой стандарт подтверждения. Базальный кортизол как скрининг (нормальный делает Аддисона маловероятным). ВАЖНО: дексаметазон не мешает АКТГ-тесту (а гидрокортизон/преднизолон — мешают), поэтому при кризе для стартовой терапии часто выбирают дексаметазон до теста

Лабораторные параметры

• Электролиты (Na, K, Na:K) + ЭКГ — гиперкалиемия, гипонатриемия, низкое Na:K; ЭКГ-признаки гиперК срочно
• Базальный кортизол (скрининг) + АКТГ-стимуляционный тест (подтверждение) — плоский кортизоловый ответ = гипоадренокортицизм срочно Базальный кортизол ДО гидрокортизона; для стартовой терапии — дексаметазон (не мешает тесту)
• Биохимия/глюкоза — азотемия, гипогликемия срочно

Лечение

• НЕОТЛОЖНО — агрессивная внутривенная инфузионная терапия (0,9% NaCl) для коррекции гиповолемии/шока и снижения калия/коррекции натрия; терапия жизнеугрожающей гиперкалиемии при ЭКГ-изменениях (кальция глюконат — кардиопротекция, глюкоза ± инсулин по протоколу); глюкокортикоиды — дексаметазон (не мешает АКТГ-тесту) до подтверждения — VERIFY DOSAGE (NaCl 0,9% по шоку; дексаметазон; кальция глюконат/глюкоза при гиперК) · IV первая линия Инфузия 0,9% NaCl — основа (волемия + калий ↓ + натрий ↑). Гиперкалиемия с ЭКГ-изменениями — кальция глюконат (кардиопротекция). Использовать ДЕКСАМЕТАЗОН (не искажает АКТГ-тест), не гидрокортизон/преднизолон до теста. Коррекция гипогликемии
• После стабилизации/подтверждения — поддерживающая заместительная терапия: минералокортикоид (DOCP инъекционно или флудрокортизон PO) + глюкокортикоид (преднизолон в поддерживающей дозе, со стресс-дозой при болезни); обучение владельца (пожизненная терапия, признаки криза, стресс-дозы) — VERIFY DOSAGE (DOCP/флудрокортизон; преднизолон поддерживающий + стресс-доза) · IM/SC / PO Пожизненная заместительная терапия. Минералокортикоид (DOCP или флудрокортизон) + глюкокортикоид. Стресс-дозы глюкокортикоида при болезни/стрессе. Мониторинг электролитов. Прогноз отличный при комплаенсе

Прогноз: благоприятный

Прогноз при аддисоническом кризе отличный при своевременном распознавании и неотложном лечении (инфузия 0,9% NaCl, коррекция гиперкалиемии, глюкокортикоиды), несмотря на драматичность картины. Опасность — в нераспознанном кризе («великий имитатор») с фатальной гиперкалиемией/гиповолемией. После стабилизации и подтверждения большинство собак отлично живут на пожизненной заместительной терапии (минерало- + глюкокортикоид) с хорошим качеством жизни.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.