Травматическая хроническая диафрагмальная грыжа (chronic post-traumatic)

Поздно диагностированная (>4 нед после травмы) травматическая грыжа диафрагмы. Адгезии и фиброз вокруг грыжевого мешка делают репозицию органов сложной; высокий риск re-expansion pulmonary edema (RPLE) после хирургической коррекции — фатальное осложнение если лёгкое было ателектазировано >3 дней. Профилактика RPLE: медленная вентиляция в позитивном давлении не выше 15 cmH2O, диуретики предоперативно, постепенное расширение. Прогноз операционно — guarded, MST хороший если переживает периоперационный период.

Клинический разбор

Диагностика

• Хроническая (>2 нед — мес/годы) диафрагмальная грыжа после перенесённой травмы (часто ДТП в анамнезе, иногда забытой). Часто малосимптомна или интермиттирующие признаки: непереносимость нагрузки, периодический ЖКТ-дискомфорт/рвота (ущемление органов), хронический респираторный дистресс; иногда случайная находка. Спайки усложняют репозицию первая линиявысокая информативность — Хроническая форма — спайки между грыжевым содержимым и грудными структурами, выше анестезиологический/хирургический риск, чем при острой. Анамнез прошлой травмы
• Рентген грудной/брюшной полости (органы брюшной полости в грудной клетке, потеря линии диафрагмы, ± плевральный выпот) + контраст ЖКТ/УЗИ/КТ для оценки содержимого, спаек, жизнеспособности органов золотой стандартвысокая информативность — КТ полезна при хронической форме для планирования (спайки, содержимое). Хронический плевральный выпот может маскировать грыжу

Лабораторные параметры

• Рентген грудной/брюшной полости ± контраст ЖКТ — смещение органов в грудную полость, потеря силуэта диафрагмы срочно
• УЗИ / КТ — содержимое грыжи, спайки, ущемление, жизнеспособность органов планово
• ОАК/биохимия предоперационно, газы крови — предоперационная оценка; признаки ущемления/некроза органов срочно

Лечение

• Предоперационная стабилизация (кислород при дистрессе, торакоцентез при значимом выпоте, лечение сопутствующих проблем) — поддержка · O2/процедура первая линия Плановая стабилизация — при хронической форме обычно нет острой угрозы (кроме ущемления), есть время оптимизировать пациента
• Хирургическая репозиция органов + закрытие дефекта (герниорафия), осторожное разделение спаек, резекция нежизнеспособных органов при необходимости — хирургия — специалист · хирургия первая линия Сложнее острой из-за спаек. ИВЛ положительным давлением. Постепенная реинфляция лёгких. ± сетка при больших дефектах
• Профилактика реэкспансионного отёка лёгких: постепенное расправление хронически коллабированного лёгкого, осторожная инфузионная терапия, мониторинг постоперационно — поддержка · периоперац. Реэкспансионный отёк — серьёзное осложнение хронических грыж. Не расправлять лёгкое резко/полностью одномоментно

Прогноз: благоприятный

Прогноз обычно хороший при успешной плановой коррекции, но хуже и технически сложнее, чем при острой грыже, из-за спаек, риска повреждения/нежизнеспособности хронически смещённых органов и реэкспансионного отёка лёгких. Тщательная предоперационная подготовка, опытная анестезия с ИВЛ и постепенная реинфляция лёгких улучшают исход. Ущемление с некрозом органов ухудшает прогноз.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.