Хроническая печёночная энцефалопатия (chronic HE) — ведение и кризисные состояния

Кошки с PSS (portosystemic shunt) или хронической печёночной недостаточностью развивают эпизодическую/постоянную HE. Симптомы: ptyalism (классический cat HE), ataxia, аппетит↓, поведенческие изменения (агрессия, ступор), судороги в тяжёлых стадиях. Кризис — амонийный спайк (>250 мкмоль/л) после high-protein meal. Острое ведение: лактулоза 0.5-1 мл/кг q6-8h PO до 2-3 мягких стулов/день, метронидазол 7.5 мг/кг q12h (низкая доза для HE — избегать нейротоксичности при печёночной недостаточности!) или амоксициллин 22 мг/кг q12h, IV жидкости с глюкозой при гипогликемии, NaCl 0.45% при отёке мозга, маннитол 0.5-1 г/кг при появлении отёка-judgement. Долгосрочно: low-protein moderate diet (Hill's l/d), L-ornithine-L-aspartate (LOLA) 50-100 мг/кг q12h, регулярное лактулозное окормление, мониторинг билирубина/амиака q1-3 мес.

Клинический разбор

Диагностика

• Нейроповеденческий синдром на фоне печёночной дисфункции/портосистемного шунтирования (врождённый/приобретённый шунт, цирроз): эпизодические/прогрессирующие изменения сознания и поведения (вялость, дезориентация, head-pressing, амавроз, атаксия, слюнотечение, судороги, кома), часто провоцируются белковой нагрузкой/ЖК-кровотечением/инфекцией/алкалозом/гипокалиемией/дегидратацией. Подтверждение печёночной природы — повышенный аммиак, динамические желчные кислоты, визуализация шунта (УЗИ/КТ-ангио) первая линиявысокая информативность — Тяжесть колеблется (энцефалопатический криз vs хроническое ведение). Гипераммониемия — ключевой провокатор. Идентифицировать и устранять триггеры криза
• Аммиак (гипераммониемия), желчные кислоты (пре/постпрандиально), УЗИ/КТ-ангиография (порто-системный шунт/цирроз), биохимия (поиск триггеров — К+, КЩС, инфекция, ЖКТ-кровотечение) подтверждающийвысокая информативность — КТ-ангиография — стандарт для анатомии шунта при планировании коррекции

Лабораторные параметры

• Аммиак крови, динамические желчные кислоты — гипераммониемия + повышенные ЖК = печёночная/шунтовая энцефалопатия срочно
• Калий/КЩС/глюкоза/ОАК (триггеры), визуализация шунта — гипокалиемия/алкалоз/инфекция/ЖКТ-кровотечение = провокаторы криза срочно

Лечение

• КРИЗ: снизить продукцию/всасывание аммиака — лактулоза (PO и/или клизмы), коррекция дегидратации/гипокалиемии/гипогликемии, противосудорожная терапия при судорогах (леветирацетам предпочтителен — без печёночного метаболизма; избегать препаратов с печёночным метаболизмом/гепатотоксичных) — лактулоза + леветирацетам — VERIFY DOSAGE по Plumb's; коррекция электролитов/жидкости · PO/клизма/IV первая линия НЕ применять фенобарбитал/диазепам предпочтительно в кризе HE (печёночный метаболизм/седация маскирует); леветирацетам безопаснее. Лактулоза — закисляет/связывает аммиак
• Антибиотик для снижения аммиак-продуцирующей флоры при кризе/недостаточном ответе на лактулозу (метронидазол низкой дозой/ампициллин/рифаксимин) — метронидазол НИЗКОЙ дозой / рифаксимин — VERIFY DOSAGE (метронидазол при печёночной дисфункции — сниженная доза, риск нейротоксичности!) · PO/IV первая линия При печёночной недостаточности дозу метронидазола снижать (нейротоксичность); рифаксимин — мало системного всасывания
• ХРОНИЧЕСКОЕ ведение: диета с умеренно сниженным высококачественным/растительно-молочным белком (НЕ резкое белковое голодание), лактулоза, контроль триггеров; ОКОНЧАТЕЛЬНО — коррекция порто-системного шунта (хирургическая/интервенционная) при операбельности — диетменеджмент + лактулоза длительно; коррекция шунта · PO/хирургия первая линия Не белковое голодание (катаболизм усиливает HE); лечение/коррекция шунта — этиологическое решение

Прогноз: удовлетворительный

Прогноз зависит от первопричины и операбельности: при врождённом порто-системном шунте хирургическая/интервенционная коррекция может дать хороший-отличный долгосрочный результат; при циррозе/приобретённых шунтах прогноз осторожный (медикаментозное ведение, прогрессирование). Энцефалопатические кризы курабельны при устранении триггеров. Главное хроническое правило — контроль аммиака (диета+лактулоза) и провоцирующих факторов.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.