Хронический non-ulcerative keratitis без системного увеита. 3 формы: superficial (subepithelial vascularization + granular), mid-stromal (cellular infiltrate + ghost vessels), endothelial (Descemet folds, edema, KPs). Хроника месяцы-годы, угроза vision при mid-stromal/endothelial. Long-term topical CS + cyclosporine (1–2% drops/insert), tacrolimus 0.02–0.03%. Иногда конъюнктивальная биопсия + керато-гистология для исключения lymphoma.

Красные флаги

ОБЯЗАТЕЛЬНО исключить грибковый/бактериальный/герпетический кератит + изъязвление до топических ГКС (иначе катастрофа)
субтип по глубине определяет терапию/прогноз — эндотелиальный наиболее рефрактерный
стромальный — добавить топ. циклоспорин/такролимус (пенетрация в строму)
хроническое рецидивирующее — длительная/пожизненная поддерживающая терапия + контроль рецидивов

Клинический разбор

Черновик: составлен автоматически по источникам и ещё не проверен ветеринарным врачом. Не заменяет приём врача.

Диагностика

Идиопатический иммуноопосредованный кератит (IMMK) — хронический/рецидивирующий неязвенный (обычно) кератит предположительно иммунной природы, без первичной инфекции; классифицируется по глубине: (1) эпителиальный/поверхностный (superficial — точечная/поверхностная инфильтрация, васкуляризация), (2) стромальный (mid-stromal — стромальная клеточная инфильтрация/васкуляризация/отёк на разной глубине), (3) эндотелиальный (endothelial — фокальный/диффузный отёк роговицы от дисфункции эндотелия, кератические преципитаты). Клиника: хронический отёк/помутнение роговицы, васкуляризация, клеточная инфильтрация, минимальная/умеренная боль, рецидивирующее/прогрессирующее течение, плохой ответ на одну антимикробную терапию. Диагноз — клинический паттерн + ИСКЛЮЧЕНИЕ инфекции (бактерии/грибы/вирус), отсутствие изъязвления (флюоресцеин-отрицательно обычно) золотой стандартвысокая информативность — Диагноз исключения: исключить инфекционный кератит (бактериальный/ГРИБКОВЫЙ — критично в эндемичных зонах, herpes) — соскоб/цитология/посев. Классификация по глубине определяет терапию/прогноз (поверхностный лучше эндотелиального). Обычно НЕязвенный (флюоресцеин-отрицательный); хроническое/рецидивирующее течение
Офтальмологическое обследование (глубина/тип инфильтрации, васкуляризация, флюоресцеин — обычно негативный) + диагностика для исключения инфекции (соскоб роговицы: цитология, посев бактерии/грибы, ПЦР на EHV при подозрении) первая линиявысокая информативность — Определить субтип по глубине (щелевая лампа). ОБЯЗАТЕЛЬНО исключить грибковый/бактериальный/герпетический кератит до иммуносупрессии (соскоб/цитология/посев/ПЦР) — ГКС при инфекции/грибке катастрофичны. Флюоресцеин для исключения изъязвления

Лабораторные параметры

Офтальмологический осмотр (субтип по глубине: superficial/mid-stromal/endothelial) + флюоресцеин (исключить язву) — неязвенная хроническая инфильтрация/отёк по глубине = IMMK субтип в ближайшее время
Соскоб роговицы (цитология + посев бактерии/грибы) ± ПЦР EHV — отсутствие инфекционного агента = идиопатический иммунный (диагноз исключения) в ближайшее время

Лечение

Топическая иммуносупрессия — ТОЛЬКО после исключения инфекции/изъязвления: топические ГКС (дексаметазон/преднизолон ацетат) для поверхностного/стромального ± топический циклоспорин/такролимус (особенно для стромального — лучше пенетрация в строму); частота по тяжести, постепенное снижение — топ. дексаметазон/преднизолон + топ. CsA 1–2%/такролимус — VERIFY DOSAGE/частоту · топически первая линия Краеугольный камень — топическая иммуносупрессия. ГКС — поверхностный/стромальный; CsA/такролимус — стромальный (пенетрация). НЕ начинать ГКС до исключения грибка/бактерии/язвы. Длительное лечение + постепенный отказ; склонность к рецидиву
Эндотелиальный субтип — наиболее рефрактерный: гипертонические средства (5% NaCl) для уменьшения отёка роговицы симптоматически, противовоспалительная терапия; ответ часто частичный, прогноз хуже — топ. 5% NaCl (симптоматический отёк) + противовоспалительное — VERIFY · топически Эндотелиальный IMMK хуже отвечает на иммуносупрессию (дисфункция эндотелия); гипертонический NaCl — симптоматическое уменьшение отёка. Худший прогноз субтипа
Рефрактерные стромальные случаи — кератэктомия (поверхностная) для удаления поражённой стромы/васкуляризации; ведение рецидивов длительной поддерживающей топической терапией — поверхностная кератэктомия (специалист) при рефрактерности; поддерживающая топическая терапия · хирургически/топически Поверхностная кератэктомия — для рефрактерных стромальных. Большинство случаев требует длительного/пожизненного поддерживающего лечения и контроля рецидивов

Прогноз: удовлетворительный

Прогноз вариабельный по субтипу: поверхностный (эпителиальный) и многие стромальные IMMK хорошо/умеренно отвечают на топическую иммуносупрессию (ГКС ± циклоспорин/такролимус), сохраняя зрение, но склонны к рецидивам и часто требуют длительного/пожизненного поддерживающего лечения. Эндотелиальный субтип — наиболее рефрактерный (дисфункция эндотелия, стойкий отёк), прогноз хуже, лечение в основном симптоматическое. КРИТИЧНО исключить инфекцию (особенно грибковую) перед иммуносупрессией — ГКС при грибковом кератите катастрофичны. При корректном ведении большинство сохраняет функциональный глаз, но требует терпеливого долгосрочного контроля.

смертность: неприменимо к жизни; риск ухудшения зрения (эндотелиальный субтип хуже)рецидив-риск: высокий (хроническое/рецидивирующее иммунное заболевание; обычно нужна длительная поддерживающая терапия)

Источник: Gilger Equine Ophthalmology 4th ed., chap. IMMK; Pate et al., Vet Ophthalmol 2012;15(s1):7

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.

Idiopathic immune-mediated keratitis (IMMK) — endothelial / mid-stromal / superficial subtypes