Грибковый стромальный кератит / стромальный абсцесс (Aspergillus, Fusarium — mycotic keratitis)

Грибковая инфекция после травмы растительным материалом (ветка, сено) или на фоне длительного применения топических кортикостероидов. Aspergillus spp., Fusarium spp. — доминирующие возбудители. Белый/серый глубокий стромальный инфильтрат, «сателлитные» поражения, лёгкий блефароспазм с относительно умеренной болью (диссонанс с тяжестью). Цитология (Diff-Quik, PAS, GMS) + посев на агар Сабуро. Лечение: voriconazole 1% топически 6–8 раз/сут (препарат выбора в РФ/EU); natamycin 5% при Fusarium; системный voriconazole 3–4 мг/кг внутрь 2 раза/сут; субконъюнктивальное введение voriconazole. Кератэктомия при изолированном поверхностном абсцессе. Прогноз: осторожный при глубоком стромальном поражении.

Клинический разбор

Диагностика

• Лошадь (предрасположенный вид! — частый грибковый кератит, особенно после травмы роговицы растительным материалом, тёплый влажный климат, предшествующая топическая кортикостероидная/антибактериальная терапия): хроническая или вялотекущая боль глаза, язва с неровными «мшистыми»/приподнятыми инфильтратами, плотные серо-жёлтые/беловатые стромальные бляшки или ГЛУБОКИЙ стромальный абсцесс (под интактным эпителием — может не окрашиваться флуоресцеином!), выраженный рефлекторный увеит, иногда сосудистая реакция; грибковый (микотический) кератит — Aspergillus/Fusarium первая линиявысокая информативность — Лошади ОСОБО предрасположены к грибковому кератиту (важнейший дифференциал язвы роговицы!). Заподозрить при: вялотекущей язве, «мшистых» инфильтратах, неответе на антибактериальную терапию, анамнезе травмы растением или предшествующих топических стероидов. Стромальный абсцесс может быть под ИНТАКТНЫМ эпителием (флуоресцеин-негативен) — не пропустить. Тяжёлый увеит типичен
• Офтальмологический осмотр + флуоресцеин (язва; но стромальный абсцесс может НЕ окрашиваться), ЦИТОЛОГИЯ и ПОСЕВ/ПЦР соскоба (грибковые гифы — окраски; рост грибов) — подтверждение и дифференцировка от бактериального; оценка глубины (десцеметоцеле/перфорация); оценка увеита; конфокальная микроскопия где доступна золотой стандартвысокая информативность — Цитология (гифы) + грибковый посев/ПЦР подтверждают и отличают от бактериального (иная терапия!). Помнить: глубокий стромальный абсцесс под интактным эпителием флуоресцеин-негативен. Оценить глубину/увеит. Глубокие поражения и абсцессы — реферал к офтальмологу (часто требуют хирургии)

Лабораторные параметры

• Цитология + грибковый посев/ПЦР соскоба роговицы — грибковые гифы/рост (Aspergillus/Fusarium) — отличить от бактериального срочно
• Флуоресцеин + оценка глубины/увеита — язва (абсцесс может быть флуоресцеин-негативным); глубина; увеит срочно

Лечение

• Топическая противогрибковая терапия (натамицин, вориконазол, миконазол и др. по протоколу/чувствительности) — частое и ДЛИТЕЛЬНОЕ применение (недели), ± интрастромальное/субконъюнктивальное введение вориконазола при глубоких поражениях; ОБЯЗАТЕЛЬНО агрессивный контроль рефлекторного увеита (топический атропин-циклоплегик, системные NSAID); НЕ применять топические кортикостероиды — VERIFY DOSAGE (топические противогрибковые — частое/длительное; ± интрастромальный вориконазол; атропин; системные NSAID) · местно (топически/интрастромально) + PO/IV первая линия Длительная (недели) топическая противогрибковая терапия + агрессивный контроль увеита. НИКОГДА не применять топические кортикостероиды (резко ухудшают грибковую инфекцию). Может требоваться интрастромальный/субконъюнктивальный вориконазол. Субпальпебральный лаваж-катетер для частого введения. Лечение медленное
• Системные противогрибковые (флуконазол/итраконазол/вориконазол) при глубоких поражениях/абсцессе; ХИРУРГИЯ (реферал к офтальмологу) — кератэктомия/удаление бляшки, кератопластика (особенно глубокий стромальный абсцесс, угроза перфорации, рефрактерные случаи); при потере глаза — энуклеация; частый мониторинг — VERIFY DOSAGE (системные противогрибковые; по плану реферала) · PO/IV / хирургия Глубокий стромальный абсцесс/рефрактерные/угроза перфорации → реферал к офтальмологу (часто хирургия — кератэктомия/кератопластика). Системные противогрибковые при глубоком процессе. Лечение длительное (недели-месяцы), требует терпения. Энуклеация при необратимой потере глаза

Прогноз: осторожный

Прогноз осторожный: грибковый кератит у лошадей часто протекает упорно и требует длительного (недели-месяцы) интенсивного противогрибкового лечения и агрессивного контроля увеита; поверхностные случаи при раннем правильном диагнозе могут разрешиться с сохранением зрения. Прогноз ухудшается при глубоком стромальном абсцессе, угрозе или состоявшейся перфорации и рефрактерности — нередко требуются системные противогрибковые и хирургия (реферал), а в тяжёлых случаях глаз может быть потерян. Ключ — ранняя дифференциация от бактериальной язвы и отказ от топических кортикостероидов.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.