Острое повреждение почек — ишемическое и токсическое (acute kidney injury — ischemic + nephrotoxic)

НЕ дубль "AKI IRIS grading" (существует — акцент на стейджинг): здесь — клиническая emergency-медицина AKI. Причины нефротоксического AKI: лилии (только кошки), аминогликозиды, НПВС, этиленгликоль (основной источник AKI у собак!), рентгеноконтраст, цисплатин. Этиленгликоль: оксалатные кристаллы в моче (поляризующая микроскопия), ОАМ оксалатурия в первые 4-6 ч. Антидот (этиленгликоль): 4-метилпиразол (фомепизол) 20 мг/кг в/в болюс → 15 мг/кг в 12 ч → 5 мг/кг в 24 и 36 ч (у собак эффективен до 8-12 ч после отравления). Ишемический AKI: нормализация гемодинамики → форсированный диурез (маннитол 0.5-1 г/кг в/в при олигурии — ОЦК восполнен). Диализ (перитонеальный): при анурии, гиперкалиемии, перегрузке жидкостью не корригируемой диуретиками.

Клинический разбор

Диагностика

• Собака с острым началом: вялость, анорексия, рвота, олиго-/анурия (или полиурия в неолигурической фазе), дегидратация, иногда галитоз/язвы рта; контекст — ишемия/гипоперфузия (шок, анестезия, тепловой удар, сепсис) или нефротоксины (этиленгликоль, лилии — у кошек, НПВС, аминогликозиды, виноград/изюм у собак, лептоспироз); острое повреждение почек (ОПП) = быстрое снижение функции с азотемией и нарушением гомеостаза первая линиявысокая информативность — КЛЮЧ — отличить ОПП от ХБП (ОПП потенциально обратимо!): анамнез острого начала, отсутствие хронических изменений (нормальный размер почек, отсутствие давней потери веса/нерегенераторной анемии), активный мочевой осадок. Активно искать причину (токсин — анамнез виноград/изюм/этиленгликоль/НПВС/лекарства; ишемия; лептоспироз — зооноз). Гиперкалиемия при олиго-/анурии — угроза
• Почечная биохимия (азотемия — мочевина/креатинин, SDMA), электролиты (гиперкалиемия, фосфор), анализ мочи (УПМ — изостенурия, цилиндры, глюкозурия, кристаллы — оксалаты при этиленгликоле), оценка диуреза (олиго-/анурия), УЗИ почек, поиск причины (анамнез токсинов, серология/ПЦР лептоспироза), ЭКГ при гиперкалиемии золотой стандартвысокая информативность — Дифференцировать пре-/ренальную/постренальную азотемию. Изостенурия при азотемии = ренальная. Олиго-/анурия — тяжесть/прогноз. Этиленгликоль — оксалатные кристаллы/специфический тест (раннее лечение критично!). Лептоспироз — серология/ПЦР + зооноз

Лабораторные параметры

• Почечная биохимия (мочевина/креатинин/SDMA) + электролиты (K, P) — азотемия; гиперкалиемия/гиперфосфатемия срочно
• Анализ мочи (УПМ, осадок, кристаллы) + диурез — изостенурия, цилиндры, оксалаты (этиленгликоль); олиго-/анурия срочно
• Поиск причины (анамнез токсинов; серология/ПЦР лептоспироза) + УЗИ почек — токсин/ишемия/лептоспироз; острое vs хроническое срочно

Лечение

• Устранение причины + поддержка: при нефротоксине — деконтаминация/специфический антидот, если применимо и рано (напр. этиленгликоль — фомепизол/этанол по протоколу; отмена нефротоксичных препаратов); внутривенная инфузионная терапия — восстановление перфузии и осторожная коррекция гидратации/диуреза, коррекция гиперкалиемии и кислотно-щелочного; мониторинг диуреза/массы/центрального статуса (не перегрузить при анурии!) — VERIFY DOSAGE (инфузия по дегидратации/диурезу; фомепизол при этиленгликоле; кальция глюконат при гиперК) · IV первая линия Раннее устранение причины (антидот при этиленгликоле — только рано!) + восстановление перфузии. ОСТОРОЖНО с объёмом при олиго-/анурии (риск перегрузки/отёка лёгких) — мониторить диурез и массу тела. Купировать гиперкалиемию. Гастропротекция/противорвотные
• При олиго-/анурии и рефрактерности — попытка стимуляции диуреза по протоколу и/или ДИАЛИЗ/заместительная почечная терапия (гемодиализ — где доступно, может спасти при тяжёлом обратимом ОПП); специфическое лечение причины (лептоспироз — пенициллины затем доксициклин + меры зооноза); нутритивная поддержка, лечение осложнений; повторная оценка обратимости — VERIFY DOSAGE (по причине; АБ при лептоспирозе) · IV / диализ / по причине Олигоанурическое ОПП — рассмотреть диализ (потенциально жизнеспасающий мост к восстановлению почек). Лептоспироз — специфические АБ + зооноз-меры. Поскольку ОПП потенциально обратимо, агрессивная поддержка оправдана. Нутритивная поддержка

Прогноз: осторожный

Прогноз при ОПП осторожный, но в отличие от ХБП оно потенциально ОБРАТИМО: при раннем устранении причины (антидот при токсине, восстановление перфузии, лечение лептоспироза) и интенсивной поддержке возможно восстановление функции почек. Прогноз ухудшают олиго-/анурия, выраженная азотемия/гиперкалиемия, перегрузка объёмом и необратимый некроз; в таких случаях диализ может стать мостом к восстановлению. Раннее распознавание и лечение причины — решающие.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.