Септический шок / SIRS (systemic inflammatory response syndrome)

SIRS-критерии (≥2): t° >39.5°C или <37.5°C; ЧСС >140 уд/мин (крупные) />160 (мелкие); ЧД >20/мин или PaCO2 <32 мм рт. ст.; WBC >12 000 или <4 000 кл/мкл или >10% незрелых нейтрофилов. Септический шок = SIRS + доказанная/подозреваемая инфекция + рефрактерная гипотензия. Стратегия "surviving sepsis": • Взять культуры (кровь ×2, моча, выпот) ДО антибиотиков; • Широкий охват: ампициллин-сульбактам 22 мг/кг в/в q8 + энрофлоксацин 5 мг/кг в/в q24 ИЛИ имипенем 5-10 мг/кг в/в q8 при нозокомиальных; • Ресусцитация: LAR/NaCl болюсы → вазопрессоры (норэпинефрин 0.1-2 мкг/кг/мин КИ при рефрактерной гипотензии); • Устранение источника: перитонит → лапаротомия в первые 6 ч; пиометра → ОВЭ. Лактат каждые 2 ч; цель клиренс >10% за 2 ч. Смертность при рефрактерном шоке >60%.

Клинический разбор

Диагностика

• Собака с тяжёлой инфекцией/источником сепсиса (септический перитонит, пиометра, пневмония, пиелонефрит, инфицированные раны и др.): SIRS — синдром системного воспаления (отклонения температуры, ЧСС, ЧДД, лейкоцитов от референса по критериям); сепсис — SIRS вследствие инфекции; СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК — сепсис с гипотензией/гипоперфузией, рефрактерной к адекватной инфузии (часто «тёплый»/гипердинамический ранний и «холодный» поздний). Признаки: тахикардия, инъецированные/«кирпичные» слизистые (ранний) или бледные (поздний), лихорадка/гипотермия, угнетение, гипотензия первая линиявысокая информативность — Дифф./тип шока: дистрибутивный (септический) — вазодилатация, в отличие от гиповолемического требует вазопрессоров после объёма. Распознать SIRS/сепсис рано (критерии) и НАЙТИ ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ (контроль источника — ключ). «Кирпично-красные» слизистые + лихорадка + тахикардия + гипотензия + очаг → септический шок
• Критерии SIRS (температура, ЧСС, ЧДД, лейкоциты/палочкоядерные) + клиника гипоперфузии + АД (гипотензия), лактат (тяжесть/ответ); поиск ИСТОЧНИКА инфекции (AFAST/абдоминоцентез при перитоните, рентген/УЗИ, посевы крови/очага), ОАК/биохимия (органная дисфункция), глюкоза (гипогликемия при сепсисе), коагуляция (ДВС) золотой стандартвысокая информативность — Диагноз — SIRS-критерии + доказанная/вероятная инфекция + гипоперфузия. КРИТИЧНО найти и контролировать источник (без этого антибиотики/поддержка не спасают). Лактат — маркёр тяжести/ответа. Следить за органной дисфункцией, гипогликемией, ДВС

Лабораторные параметры

• Критерии SIRS (T/ЧСС/ЧДД/лейкоциты) + АД + лактат — SIRS + гипотензия/гипоперфузия (↑лактат) срочно
• Поиск источника инфекции (AFAST/абдоминоцентез/рентген/посевы) + ОАК/биохимия/глюкоза/коагуляция — очаг инфекции; органная дисфункция/гипогликемия/ДВС срочно

Лечение

• Ранняя целенаправленная ресусцитация — кислород, инфузионная терапия (кристаллоидные болюсы по ответу) + при сохраняющейся гипотензии после объёма ВАЗОПРЕССОРЫ (норадреналин и др. по протоколу); РАННИЕ внутривенные антибиотики широкого спектра (после взятия посевов, не задерживая), затем деэскалация по чувствительности — VERIFY DOSAGE (кристаллоиды; вазопрессоры — норадреналин; антибиотики широкого спектра) · IV первая линия Время критично: ранние антибиотики + инфузия + вазопрессоры при рефрактерной гипотензии (септический шок = дистрибутивный, нужен сосудистый тонус). Посевы ДО антибиотика, но не задерживать терапию. Контроль глюкозы
• КОНТРОЛЬ ИСТОЧНИКА — хирургическая/процедурная санация очага (лаваж/резекция при септическом перитоните, ОГЭ при пиометре, дренирование) — без этого сепсис не разрешается; интенсивная поддержка органов (инфузии, при необходимости ИВЛ, лечение ДВС/гипогликемии), мониторинг (лактат-клиренс, диурез, АД) — VERIFY DOSAGE (хирургия источника; органная поддержка) · хирургия / IV Контроль источника — абсолютный приоритет (антибиотики без санации очага неэффективны). Интенсивная органная поддержка. Мониторинг ответа (лактат-клиренс, диурез). Лечить ДВС/гипогликемию

Прогноз: крайне неблагоприятный

Прогноз серьёзный/неблагоприятный: септический шок несёт высокую летальность, особенно при поздней диагностике, неконтролируемом источнике инфекции и полиорганной дисфункции/ДВС. Исход определяется ранним распознаванием (критерии SIRS), быстрой ресусцитацией с вазопрессорами и ранними антибиотиками, и прежде всего контролем источника инфекции. Без хирургической/процедурной санации очага исход обычно фатален несмотря на интенсивную терапию.

Подобрать состояния по симптомам →

Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.