Глубокая стромальная язва, достигшая мембраны Десцемета (последний барьер) — выглядит как «чёрная точка» на дне язвы, не окрашивается флуоресцеином по центру (цист. в кратере), но окрашивается по краям. Перфорация → пролапс радужки, hyphema, потеря AC, риск эндофтальмита. Этиология: melting ulcer (collagenase-positive — Pseudomonas, Streptococcus), грибковая (редко), травматическая, neurotrophic (CN V паралич), brachycephalic (BOAS-ассоциация — Pug, Pekingese, Shih Tzu, Bulldog). Диагноз: slit-lamp + флуоресцеин (negative central, positive rim); цитология + посев на бактерии и грибы ОБЯЗАТЕЛЬНО (перед АБ). Терапия medical-bridge (если хирургия откладывается): ципрофлоксацин 0.3% или офлоксацин 0.3% q1h (стартово) + цефазолин 5% q1h при melting; аутосыворотка топически q2-4h (антипротеазная — α2-макроглобулин); атропин 1% q8-12h; tramadol 4 мг/кг PO q8h. Системно: doxy 5 мг/кг q12h (анти-MMP). ХИРУРГИЯ срочно: конъюнктивальный pedicle flap, корнеосклеральная транспозиция, или коллагеновая мембрана (BioSIS). Воротник Е — обязателен. Прогноз для зрения 50-70% при ранней хирургии.
Красные флаги
- десцеметоцеле (неминуемая перфорация)
- положительный тест Зейделя (активная перфорация)
- расплавление роговицы (кератомаляция)
- выпадение радужки/эндофтальмит
- применение местных стероидов (противопоказаны)
Клинический разбор
Диагностика
- Биомикроскопия (щелевая лампа) + флуоресцеиновое окрашивание: десцеметоцеле — глубокая язва до десцеметовой мембраны (дно НЕ окрашивается, стенки окрашиваются); тест Зейделя при перфорации золотой стандартвысокая информативность — Десцеметоцеле — глубокая язва роговицы, проникшая до десцеметовой мембраны (последний барьер перед перфорацией) — ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ НЕОТЛОЖНОСТЬ. На флуоресцеине: окрашиваются стенки кратера, но НЕ дно (десцеметова мембрана не удерживает краситель) — характерный признак; десцеметоцеле может выбухать (керато-/десцеметоцеле). Перфорация: тест Зейделя положительный (струйка водянистой влаги разбавляет флуоресцеин), может быть фибриновая пробка/выпадение радужки/мелкая передняя камера. Причины: прогрессия инфекционной/расплавляющей язвы, травма, KCS. ACVO
- Оценка глубины/размера дефекта, признаков инфекции/расплавления (кератомаляция), состояния передней камеры + посев/цитология при инфекции первая линиявысокая информативность — Десцеметоцеле = высокий риск перфорации в любой момент — ограничить манипуляции, защитить глаз. Цитология/посев для целенаправленной антибиотикотерапии расплавляющей язвы
Лабораторные параметры
- Флуоресцеин (стенки+, дно− при десцеметоцеле) + тест Зейделя — дно не окрашивается = десцеметоцеле; Зейдель+ = перфорация немедленно (STAT)
- Цитология/посев соскоба (при инфекции/расплавлении) + ВГД (осторожно/не давить при угрозе перфорации) — бактерии/грибы; коллагеназная активность (расплавление) срочно
Лечение
- ЭКСТРЕННАЯ хирургическая стабилизация (конъюнктивальный лоскут / роговичный трансплантат / corneoconjunctival transposition / биоматериал) — неотложная хирургич. поддержка дефекта (конъюнктивальный лоскут — наиболее частый) для тектонической стабильности и реваскуляризации · процедура первая линия Десцеметоцеле/перфорация требуют хирургии для сохранения глаза. Срочное направление к офтальмологу. ACVO
- Интенсивная медикаментозная терапия: местные антибиотики широкого спектра + анти-коллагеназы (сыворотка/ЭДТА/N-ацетилцистеин при расплавлении) + атропин (увеит) + системная анальгезия/АБ — частые местные антибиотики; противорасплавляющие (аутосыворотка) при кератомаляции; атропин для цилиоспазма; системные АБ/НПВП · местно/системно первая линия Стабилизация расплавляющей язвы. НЕ применять местные стероиды (ингибируют заживление/усиливают расплавление/инфекцию). VERIFY DOSAGE по ACVO/Plumb
- Защита глаза (елизаветинский воротник, бандажная линза НЕ при перфорации) + контроль первопричины (KCS-терапия и т.д.) — воротник для предотвращения самотравмы; лечение основного (KCS, дистихиаз и т.д.) · менеджмент первая линия Предотвратить самотравму/разрыв; устранить первопричину для профилактики рецидива
Прогноз: осторожный
Прогноз для сохранения глаза/зрения от осторожного до хорошего при своевременной хирургической стабилизации + интенсивной медикаментозной терапии. Десцеметоцеле перфорирует в любой момент — отсрочка резко ухудшает прогноз. Перфорация с выпадением радужки/инфекционным эндофтальмитом, обширное расплавление и неконтролируемая первопричина — хуже. Рубцевание роговицы может остаться. Без вмешательства — высокий риск потери глаза.
Подобрать состояния по симптомам →
Для ветеринарных врачей, не для владельцев. Справочная информация: не заменяет клинический осмотр, диагностику и приём врача. Дозировки — ориентир из источников, решение принимает лечащий врач.